Panduan Modul 05: Rekam Medis Elektronik (EMR) & Format SOAP

Modul ini adalah meja kerja utama bagi Dokter Hewan (DPJP) dan Paramedis. Digunakan untuk memeriksa pasien, mencatat anamnesa dan pemeriksaan fisik, menetapkan diagnosis kerja, memberikan tindakan terapi medis, meresepkan obat, serta mengesahkan dokumen rekam medis dengan PIN dokter.

1. Antrean Pasien Poli & Memulai Pemeriksaan

Siapa yang Bertugas?

Dokter Hewan Praktik / Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP).

Langkah Memanggil Pasien:

1. Masuk ke menu Rekam Medis (EMR) (/panel/emr).
2. Pada tab Antrean Pasien, Anda melihat daftar pasien yang telah selesai diskrining oleh paramedis lobi dengan status Siap Diperiksa.
3. Klik tombol Periksa Pasien di baris nama pasien yang dipanggil.
4. Lembar kerja pemeriksaan klinis terpadu akan terbuka.

[!TIP] Pemeriksaan Pasien Darurat (Walk-In): Jika ada pasien gawat darurat yang langsung dibawa masuk ke meja periksa tanpa melewati antrean lobi, klik tombol + Periksa Walk-In di kanan atas untuk langsung membuka formulir rekam medis.

2. Formulir Pemeriksaan Medis Terpadu

Di bagian paling atas formulir pemeriksaan, selalu tampil Pita Ringkasan Pasien:

• Nama pasien, nomor rekam medis, ras, umur, dan nama pemilik.
• Perubahan Berat Badan: Menampilkan bobot saat ini beserta indikator naik/turun dibanding kunjungan terakhir (contoh: ▲ +0.2 kg atau ▼ -0.4 kg).
• Pita Peringatan Alergi: Berwarna merah mencolok jika pasien memiliki alergi obat berbahaya.
• Tombol Lihat Riwayat Lampau: Untuk membuka catatan rekam medis terdahulu tanpa menutup halaman periksa aktif.

Formulir pemeriksaan dibagi menjadi 3 langkah berurutan:

Langkah 1: Pemeriksaan Fisik & Tanda Vital (TTV)

1. Penugasan Tim Medis:
   • Dokter DPJP: Terisi otomatis nama dokter yang sedang login.
   • Paramedis Pendamping: Pilih asisten/paramedis yang membantu pemeriksaan (untuk pencatatan poin jasa asisten).
2. Konfirmasi Hasil Skrining Lobi:
   • Periksa kembali berat badan (kg) dan suhu tubuh rectal (°C) yang diinput tim lobi. Dokter dapat memperbarui angka jika dilakukan penimbangan ulang.
3. Pemeriksaan Fisik per Sistem Organ:
   • Dokter menandai kondisi normal/abnormal pada organ: Mata, Telinga, Mulut/Gigi, Saluran Pernapasan, Jantung/Sirkulasi, Pencernaan/Abdomen, Kulit/Bulu, dan Muskuloskeletal.

Langkah 2: Format SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan)

Vetrivo menerapkan standar pencatatan medis profesi kedokteran hewan:

1. Subjective (S) - Keluhan & Anamnesa:
   • Tuliskan keluhan utama pemilik pasien, riwayat nafsu makan, frekuensi muntah/diare, dan durasi sakit.
2. Objective (O) - Temuan Klinis Dokter:
   • Catat temuan pemeriksaan fisik objektif: warna membran mukosa (pink/pucat/ikterik), CRT (Capillary Refill Time), status hidrasi/turgor kulit, dan hasil palpasi abdomen.
3. Assessment (A) - Diagnosis & Prognosis:
   • Diagnosis Utama: Ketik nama penyakit atau pilih dari katalog diagnosa standar (contoh: Feline Panleukopenia, Gastroenteritis Akut, Otitis Externa).
   • Diagnosis Banding / Sekunder: Catat kemungkinan penyakit penyerta bila ada.
   • Prognosis: Pilih derajat kesembuhan (Fausta / Baik, Dubia / Meragukan, Infausta / Buruk).
4. Plan (P) - Rencana Terapi & Tindakan:
   • Ringkasan rencana penanganan, edukasi pakan untuk pemilik, serta anjuran tanggal kontrol kembali.

Langkah 3: Tindakan Medis, Pemakaian Bahan & Resep Obat

1. Daftar Tindakan Medis:
   • Klik + Tambah Tindakan, pilih tindakan yang dilakukan (contoh: Pembersihan Telinga, Pemberian Injeksi Antibiotik, Jahit Luka, Pemasangan Kateter Urin). Tarif tindakan akan otomatis dihitung ke kasir.
2. Bahan Medis Habis Pakai (BMHP):
   • Catat jarum spuit, cairan infus, perban, atau sarung tangan yang terpakai selama tindakan. Sistem otomatis memotong stok barang medis tersebut dari gudang.
3. Resep Obat Farmasi:
   • Obat Jadi / Non-Racikan: Pilih obat, masukkan jumlah, frekuensi aturan pakai (contoh: 2 x sehari 1 tablet sesudah makan), dan durasi hari.
   • Obat Racikan (Puyer / Kapsul / Sirup): Tentukan racikan campuran beberapa obat, jumlah bungkus/kapsul yang dibuat, dan petunjuk pemakaiannya.
   • Sistem secara otomatis menampilkan sisa stok obat di apotek secara real-time untuk mencegah dokter meresepkan obat yang sedang habis.
4. Rujukan Layanan Internal (Opsional):
   • Jika pasien memerlukan perawatan lebih lanjut, dokter dapat langsung mencentang opsi:
     • Rujuk ke Rawat Inap: Membuka lembar admisi bangsal opname.
     • Rujuk ke Salon Grooming: Menjadwalkan mandi obat jamur/kutu.

3. Otorisasi PIN Dokter & Finalisasi Berkas

1. Setelah seluruh data pemeriksaan, tindakan, dan resep obat lengkap, klik tombol Finalisasi & Simpan Rekam Medis.
2. Jendela konfirmasi akan meminta 6 Digit PIN Dokter DPJP.
3. Masukkan PIN rahasia Anda, lalu klik Sahkan Rekam Medis.
4. Dampak Otomatis di Sistem:
   • Resep obat otomatis diteruskan ke komputer meja Farmasi untuk segera diracik.
   • Rincian biaya tindakan medis otomatis masuk ke antrean meja Kasir.
   • Lembar rekam medis berstatus sah secara hukum (Valid & Locked) dan tidak dapat diubah sembarangan tanpa otorisasi pembatalan resmi.
5. Dokter dapat mencetak resume medis pasien atau surat rujukan jika diminta oleh pemilik pasien.

4. Kondisi Khusus & Penanganan Masalah

1. Kekeliruan Pengetikan Padahal Rekam Medis Sudah Disahkan dengan PIN:
   • Berdasarkan standar hukum kedokteran hewan, berkas medis yang telah difinalisasi dan ditandatangani PIN tidak boleh diedit langsung atau dihapus.
   • Dokter yang bersangkutan dapat membuat Catatan Koreksi (Addendum Medis):
     • Buka rekam medis yang ingin dikoreksi, klik tombol + Tambah Catatan Addendum.
     • Tuliskan koreksi data yang benar beserta alasan medisnya.
     • Sahkan kembali dengan PIN dokter. Sistem akan mencatat koreksi tersebut dengan stempel waktu baru tanpa menghilangkan catatan historis asli.
2. Pemilik Menolak Tindakan Medis / Rawat Inap yang Direkomendasikan:
   • Jika dokter menganjurkan opname atau operasi tetapi pemilik menolak karena alasan biaya atau pertimbangan pribadi:
   • Pilih opsi Penolakan Tindakan Medis (Informed Refusal) pada tab Plan.
   • Tuliskan rincian edukasi bahaya yang telah disampaikan ke pemilik. Dokumen ini melindungi dokter hewan dari tuntutan hukum di kemudian hari.
3. Pergantian Dokter Pemeriksa Lanjutan (Dokter Pengganti):
   • Jika pasien kembali kontrol namun dokter DPJP awal sedang cuti atau libur praktik, dokter jaga pengganti dapat membuka riwayat SOAP kunjungan sebelumnya, membaca rencana terapi lama, dan membuat lembar pemeriksaan kunjungan baru dengan menautkan riwayat terdahulu.

5. Pertanyaan yang Sering Diajukan (FAQ)

Q: Apakah staf kasir atau resepsionis bisa membaca isi diagnosa dan anamnesa medis dokter?
A: Tidak. Hak akses detail rekam medis SOAP dibatasi ketat khusus untuk Dokter Hewan dan Paramedis. Meja kasir hanya menerima nama tindakan dan rincian harga obat untuk penagihan invoice, tanpa dapat membuka berkas medis rahasia.

Q: Bisakah dokter meresepkan obat yang stoknya sedang kosong di apotek?
A: Sistem secara otomatis menampilkan indikator stok obat terkini saat dokter mengetik nama obat. Jika kuantiti obat di apotek 0, dokter akan menerima peringatan agar dapat memilih alternatif obat pengganti sebelum resep difinalisasi.